Açlık grevi ve ölüm orucundaki tutsakların hakları

Tecridin kırılması amacıyla başlatılan açlık grevi ve ölüm oruçlarına değinen SES Van Şube Başkanı Sezer Örenç, uluslararası bildirge ve metinlere göre eylemcilerin haklarına ilişkin bilgi verdi.

Kürt Halk Önderi Abdullah Öcalan’a yönelik tecridin sona ermesi amacıyla başlatılan açlık grevi ve ölüm orucu devam ediyor. SES Van Şube Başkanı Sezer Örenç, açlık grevi ve ölüm oruçlarına ilişkin ANF’ye değerlendirmelerde bulundu. Örenç, uluslararası bildirge ve metinlere göre açlık grevinde olanlara yaklaşım, sağlıkçı tutumunu, tıbbi bakım ve destek gibi konuların hayatı önem taşıdığını söyledi. SES Van Şube Başkanı Örenç sorularımızı yanıtladı.

Uluslararası bildirge ve metinlere göre açlık grevinde olanlara yaklaşım ve sağlık çalışanlarını tutumu nasıl olmalı?

Uluslararası bildirge ve metinlere göre açlık grevinde olanlara yaklaşım ve sağlıkçı tutumunu maddeler halinde sıralarsak;

* Sağlıkçılar tarafından hiçbir yönden ayrımcılık uygulanamaz.

* Durumunun herhangi bir aşamasında başka bir hekimin görüşünü alma hakkına sahiptir.

* Kendi kaderini belirleme ve kendisi ile ilgili kararları özgürce verme hakkına sahiptir. Sağlıkçılar sadece açlık grevinde olanın verdiği kararların sonuçları hakkında bilgilendirmekle yükümlüdür.

* Karar verme yeterliği olan kişi herhangi bir tanı veya tedaviye yönelik girişime onam verme veya vermeme hakkına sahiptir. Kişinin kendi kararını verebilmesi için gerekli şekilde bilgilendirilmeye hakkı vardır. Uygulanacak tanı veya tedavi girişiminin amacının ne olduğunu, sonuçlarının neler olabileceğini, tedaviyi kabul etmeme durumunda ortaya çıkabilecek sonuçları açık bir şekilde anlamalıdır.

* Bilinci kapalı veya iradesini ifade edebilme durumunda değilse, aydınlatılmış onamı mümkün olan her durumda yasal temsilcisinden alınmalıdır. Yasal bir temsilcinin olmadığı ve acil tıbbi müdahalenin gerektiği durumlarda, daha önceden hastanın bu müdahaleye onam vermeyi reddettiğini gösteren bir ifadesi yoksa hastanın onamı verdiği varsayılarak tıbbi müdahale yapılabilir.

ZORLA TEDAVİ EDİLMEYE ÇALIŞILMAMALIDIR

* İradesi dışında tanı ve tedavi ile ilgili tıbbi girişimler ancak çok istisnai durumlarda, kanunen özel olarak izin verilmişse ve tıbbi etik ilkelerine uygunsa yapılabilir.

* Sağlık hizmetinin her aşamasında kişinin kültürüne ve değerlerine olduğu gibi, onuruna ve mahremiyet hakkına da saygı gösterilmelidir. Yaşamının son döneminde insanca bakılıp mümkün olduğunca onurlu ve rahat bir şekilde ölme hakkına sahiptirler.

* Beslenmeyi reddetmesi durumunda, bu durumun yol açacağı sonuçlar üzerinde kişi tam ve doğru bir yargıya varabilecek durumda ise bu kişi başka yoldan beslenmeyecektir.

* Zorla tedavi edilmeye çalışılmamalıdır.

* Sağlıkçılar tüm bilgi ve becerilerini tedavisini üstlendikleri kişilerin yararına kullanmalıdır. Buradaki yararlılık; “zarar vermeme” veya “önce zarar vermeme” ile uyumlu bir yararlılıktır. Bu iki kavramın dengede olması gerekir. Yararlı olmak, bireylerin iyiliğini istemenin yanı sıra isteklerine saygı göstermeyi de içerir. Zarar vermemek ise sadece kişinin zarar görmemesini ya da en az zarar ile kurtulmasını sağlamak değil, aynı zamanda zihinsel açıdan yetkin insanları zorla tedavi etmemek, açlık grevini sonlandırmaya zorlamamak anlamına gelir. Yararlı olmak, diğer değerlere bakmaksızın, ne pahasına olursa olsun yaşatmak demek değildir.

* Açlık grevi eylemcileri ile ilgilenen sağlıkçılar, cezaevi yönetimi ve benzeri bir otoriteye karşı sorumlulukları ile hastalarına karşı sorumlulukları arasında da bir ikilem yaşayabilirler. Ancak bilinmelidir ki öncelikle hastalarına karşı sorumludurlar.

TEDAVİ İÇİN AÇLIK GREVİNE SON VERİLME ŞARTI KONULMAZ

* Sağlıkçılar değerlendirmelerinde tarafsız olmalı; üçüncü kişilerin, kararlarını etkilemesine, gereksiz girişimler gibi etik dışı uygulamalar için baskı yapmasına izin vermemelidir.

* Gizlilik güven oluşturmada çok önemlidir. Üçüncü kişilere ciddi zararı önlemek için gerekli olmadıkça veya onların izni olmadıkça açlık grevcisinin mahremiyetine saygı göstermek gerekir. Eğer grevcinin izni olursa akrabaları ve yasal temsilcileri durumdan haberdar edilebilir.

* Sağlıkçı ve açlık grevcisi arasında gelişen güven, hem grevcinin haklarına saygı gösterilmesinde, hem de oluşacak zararı en aza indirmede çok önemlidir.

* Grevcinin tedavi ya da bakımı için açlık grevine son vermesi şart koşulamaz.

* Etik ile hukuk çeliştiğinde sağlıkçılar, ulusal düzenlemelerden önce evrensel etik kurallara uymaları gerektiğini unutmamalıdırlar. Bilindiği üzere, kanun ile iç hukuka dahil edilmiş uluslararası sözleşmeler anayasa gereği diğer yasalarla çelişmesi halinde iç hukukun önüne geçer. Bu bağlamda Avrupa Konseyi “Biyoloji ve Tıbbın Uygulanması Bakımından İnsan Hakları ve İnsan Haysiyetinin Korunması Sözleşmesi: İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi” 5013 Sayılı İle onaylandığından, açlık grevine dair yerel mevzuatın etik kurallarla çeliştiği durumlarda sağlıkçıların etiğe bağlı kalmalarına olanak tanımaktadır.

* Açlık grevini kendi rızası ile sonlandırmış bir kişi kolunda vitamin içerip içermediği belirsiz bir Dextrozlu serum ile geldiğinde serum derhal kapatılıp değiştirilmelidir.

* Cezaevi yönetimlerinin “vitamin, tuz, şeker alımını engelleyici tutumu” olası kalıcı sağlık sorunlarına sebebiyet verebileceğinden zamana yayılmış işkence ve kötü muamele kapsamındadır.

Açlık grevinde olan kişinin özellikle bilmesi gerekenler nelerdir?

Açlık grevinde olan kişi ile iletişim kurulduğunda aşağıdaki uyarıların yapılması önemlidir. Açlık grevi sırasında su, tuz, şeker ve vitamin alımı dışında beslenmeyi reddettiğinizi biliyoruz. Bu süreç boyunca susadığı kadar su almak (günde en az 1 litre, en az 5 büyük su bardağı), günde 2 çay kaşığı tuz (2 gr), 5 yemek kaşığı şeker, 1 tatlı kaşığı karbonat ile birlikte B vitamini kullanımı Benexol, Apikobal, Bevitab, Neurovit, Nerox günde 2 tablet (500 mg B1)kullanımınız yaşamsal önemdedir.

Bu süreçte karşılaşılabilecek sağlık sorunları nelerdir?

* Koku, ışık ve sese aşırı hassasiyeti veya işitme azalması.

* Özellikle kokudan çok rahatsız olmanın tetiklediği bulantı ve kusma (sürekli kusmalar-sıvı alamama).

* Kalp çarpıntısı, düzensiz kalp çalışması, tansiyon düşüklüğü.

* Mide-bağırsak sisteminde, idrar kanallarında kanamalar.

* Görme ve işitmede azalma, kulak çınlaması, ışığa bakamama.

* Kramplar (kasılmalar), şiddetli kas ağrıları, baş ağrısı.

* Kusmaları takiben yeterince sıvı alamama, yatağa bağlı hale gelme, bilincin gittikçe bulanması, koma ve ötesi.

Tıbbi bakım ve destek nasıl olmalıdır?

Günlük ziyaret ve muayeneler tedaviyi reddeden açlık grevcilerini de her defasında mutlaka kapsamalıdır. Unutmamak gerekir ki inspeksiyon da bir muayene yöntemidir. Her defasında onam almak gereklidir. Bu boyutu ile izlem belgesinde de not almak gerekir. Günlük fizik bakı, kalp, akciğer ve batın muayenesi, tansiyon, nabız ve vücut ısısı ölçümü muhakkak yapılmalıdır. Bu grevcilerin eylemine müdahale anlamına gelmez. Bulantı ve kusmanın izlenmesi sıvı kaybı takibi için önemlidir.

"Mide dilatasyonu"na da dikkat edilmelidir. GIS kanamasına bağlı hematemez, mide dilatasyon sıvısı ile karıştırılmamalı, mide dilatasyonu veya GİS kanaması için nazogastrik sonda onamla takılmalı, bunun beslenme amaçlı kullanılmayacağı beyan edilmelidir. Özellikle mide dilatasyonunda nazogastrik sonda önemlidir. Ancak kişinin onayının alınması kritik önemdedir. Her açlık grevcisi rızası ile istediği an süreci sonlandırabilir; önceki tıbbi kayıtlar sürecin ana belirleyenleri olacaktır. Açlık grevcisi hastanın günlük sıvı, tuz, şeker ve vitamin alımının takibi önemlidir.

Tüm açlık grevcilerine hele 10 günü geçmişse muhakkak kan tetkikleri tedaviyi reddedenler dahil onam sonrası hekimlerce yapılmalı, yokluğunda ivedilikle talep edilmelidir. Yaşamsal tuzların takibi çok önemlidir. Açlık grevine devam eden hastadan istenecek tetkikler; Karaciğer fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testleri, tiroit fonksiyon testleri, Sodyum, Potasyum, Fosfor, Kalsiyum, kan proteinleri, kan şekeri ve hemogramdır. Duysal hassasiyette artma (aşırı koku, ses, ışık hassasiyeti) hastaya göre değişmekle birlikte açlık grevi sırasında B vitamini almayanlarda 40’lı günlerden sonra başlayabilir.

Özellikle koku hassasiyeti ile tetiklenen bulantı kusma meydana gelebilir. Kusma ile gelişen sıvı alımı güçleşmesi, baş dönmesi, taşikardi, hipotansiyona neden olabilir. Bulantı-kusmalar başladığında aspirasyon, akciğer enfeksiyonlarına neden olabilecektir. Nazogastrik sonda ve airway kullanmak zorunda kalınabilir. Bu uygulamaların grevi sonlandırıcı tedavi olarak değerlendirilmemesi gerektiğini anlatmalısınız. Açlık grevlerinden sonra yaşanan ölümlerde otopsi sonuçları malnütrisyon ve pnömoniyi ölüm nedeni olarak göstermektedir. Sonda ve airway ile aspirasyonun engellenmesi yaşamı koruyucudur.

Enfeksiyonlar için antibiyotik kullanmak gerekebilir, bunun da greve müdahale anlamına gelmediğini anlatmalısınız. Enfeksiyonlar için antibiyotik kullanmak gerekebilir, bunun greve müdahale anlamına gelmediğini anlatılmalıdır. Eğer grev sırasında B vitamini (B1 veya B1+B6+B12 veya B kompleks (B1 vitamini günde en az 500 mg olmalıdır) alınırsa bu tablo ötelenmekte ve çok uzun süreli yaşam devamlılığı sağlanmaktadır. Yaygın yapılan 1996 açlık grevi/ ölüm orucunda vitamin kullanılmadı. 2000-2001’de ise B vitamini kullanıldı. 1996 da 60’lı günlerde ölümler gerçekleşti. 2000’de ise ölümler çok ileri tarihe ötelendi. Çünkü alınan B vitamini sinir sistemini önemli ölçüde korudu.

B vitamini alımının ikinci önemli boyutu açlık sonlandırıldığında gelişen nörolojik kalıcı sekel Wernicke-Korsakoff Sendromu (WKS) gelişimindeki kısmen koruyucu etkisidir. WKS B1 (thiamin) eksikliğinde gelişen spesifik santral sinir sistemi hasarıdır. Kalıcı, ciddi hastayı yaşamı boyunca bakıma muhtaç hale getirebilen bir hastalıktır. B vitamini alımı ile bu tablonun kısmen engellenebildiği çok açık bilimsel veridir. Bu bilimsel çalışmalar sonucunda hastanın açlık sırasında B vitamini alımının önemi konusunda bilinçlenmesini sağlamak takip eden sağlık emekçileri için önemli bir görevdir.

Açlık grevi sonlandırıldığında dikkat edilmesi gereken önemli hususlar nelerdir?

Açlık grevi yapan kişilerin eylemi bıraktıktan sonra yaşamlarını sürdürmeleri ve ağır sekellerin oluşmaması bir kaç kritere bağlıdır;

* Açlık grevinin süresi.

* Açlık grevi süresince yeterli doz ve oranda sıvı ve tuz, şeker alınıp alınmadığı.

* Açlık grevi süresince yeterli düzeyde B vitamini alınıp alınmadığı.

* Ara verilip verilmediği.

* Açlık grevinin nasıl sona erdiği.

Ayrıca önceki sağlık durumu, açlık grevi yaptığı ortam (yeterli aydınlatma, ısı, havalandırma, hijyen vb.), gelişen ek enfeksiyon veya komplikasyonlar, daha önce açlık grevi yapıp yapmadığı, kişinin önceki kilosu ve metabolizması vb. önemli belirleyicilerdendir.

En önemli ve hayati kurallar nelerdir?

Açlık süresi ne olursa olsun yeterli B1 (Thiamin) içeriği olmadan dekstroz içeren sıvılar damar yolundan verilmemelidir. Yeterince B1 vitamini içermeyen dekstroz ve eşdeğeri verilirse WA veya WKS gelişebilir. Bu hastalarda ensefalopati ile ölüme bile sebebiyet verebilir. Bu ciddi bir tıbbi hatadır, sonuçları yaşamsaldır. Özellikle daha önce hiç B1 vitamini almamış olanlarda % 5 Dextroz serumuna katılmış günlük 1 gram (1000 miligram) vitamin yaşamsaldır. İleriki günlerde bu günlük doz giderek azaltılmalıdır.

Uygulama için örnek; 500 cc %5 dekstroz içine 20 adet Bemiks ampul 25 miligram eklemek 500 mg Tiamin desteğini sağlar. Bundan dolayı mevcuttan farklı olarak cezaevi revirleri dahil, tüm ilgili acil servislerde bolca ya saf B1 (Tiamin) ampul (ülkemizde yok) veya Bemiks ampul bulundurulmalıdır. Acil yaklaşımda başlangıçta geniş kan tetkikleri, EKG, tedavi izleminde günlük kan tetkikleri tekrarı ve özellikle elektrolidlerin (sodyum, potasyum) sık izlemi yaşamsaldır.

Süreç sonlandığında, yeniden beslenme son derece özen gerektiren bir durumdur. Hatalı yaklaşım zarar verebilir. Bu nedenle izlemede, içinde beslenme ve metabolizma uzmanları ile diyetisyenlerin de yer aldığı birçok branştan hekimin konsültan olarak katıldığı bir heyet oluşturulması gerekir. Yeniden beslenme yavaş ve aşamalı olmalıdır. Bağırsak duvarında ciddi kayıplar olduğu için emilim yeterli olmayacaktır. Bu nedenle doğrudan polimerik diyet (ensure v.b.) ve normal diyet ile beslenme başlamamalıdır.

Bu konuda bilgi kaynaklarınız nelerdir?

Bahsettiğimiz hususlar, açlık grevi yapan kişilerin ve sağlık emekçilerinin hassas olması gereken bilgilerdir. Bu çerçevede SES Genel Merkezi’nin konuyla ilgili hazırlamış olduğu kaynaklar referans niteliğindedir. SES Genel Merkezi, kaynaklarını hazırlarken, TTB Merkez Konseyi’nin, geçmişten günümüze ülkemizde yaşanan açlık grevleri ve dünya çapında benzer sağlık örgütlerinin deneyimleri sonucu ortaya çıkan genel protokollerden derlemedir.